CRITERII DE DIAGNOSTIC ŞI FACTORI DE RISC ÎN
DEZVOLTAREA DISFUNCŢIEI MULTIPLE DE ORGANE ÎN
SEPSIS-UL CHIRURGICAL SEVER
DEZVOLTAREA DISFUNCŢIEI MULTIPLE DE ORGANE ÎN
SEPSIS-UL CHIRURGICAL SEVER
INTRODUCERE
Mortalitatea în sepsisul chirurgical sever (disfuncţia de organe indusă de infecţie
sau hipoperfuzie tisulară) şi în şocul septic (hipotensiunea arterială refractară resuscitării
cu lichide şi asociată cu disfuncţie de organe sau hipoperfuzie tisulară) rămâne
inacceptabil de înaltă în majoritatea centrelor de tratament a sepsisului.
Rezultatele tratamentului în sepsisul chirurgical sever, la fel ca şi în infarctul
miocardic acut sau atacul vascular cerebral, sunt influenţate de terapia intensivă
specifică, administrată în primele ore de debut ale sindromului caracteristic SIRS/ MODS.
Este ştiut că la leziunile tisulare produse de agenţii mecanici, chimici sau
bacterieni organismul răspunde iniţial printr-un mecanism nespecific de apărare,
inflamația. Mesagerii fiziologici ai răspunsului inflamator sunt citokinele, în principal
TNF-alfa, interleukinele (IL-l şi IL-6), interferonul şi CSF. Efectorii celulari ai
răspunsului inflamator sunt: polimorfonuclearele, monocitele, macrofagele şi celulele
endoteliale. Aceste celule activate duc la sinteza şi secreţia de noi citokine şi de
mediatori inflamatori secundari (prostaglandine, leucotriene, tromboxani, factorul
activator al trombocitelor, radicalii liberi de oxigen, oxid nitric, proteaze). Această
activare a celulelor endoteliale şi prezenta citokinelor duce la activarea cascadei
coagulării care tinde să izoleze aria inflamatorie [1].
Pierderea controlului local sau exagerarea reacţiei inflamatorii se identifică
clinic cu Sindromul de Răspuns Inflamator Sistemic (Sistemic Inflamator Response
Syndrome - SIRS).
Scopul studiului este de a estima factorii de risc în dezvoltarea sindromului
disfuncţiei multiple de organe la bolnavii cu sepsis chirurgical şi a particularităţilor
clinice evolutive în în funcţie de localizarea focarului septic declanşator.
Mortalitatea în sepsisul chirurgical sever (disfuncţia de organe indusă de infecţie
sau hipoperfuzie tisulară) şi în şocul septic (hipotensiunea arterială refractară resuscitării
cu lichide şi asociată cu disfuncţie de organe sau hipoperfuzie tisulară) rămâne
inacceptabil de înaltă în majoritatea centrelor de tratament a sepsisului.
Rezultatele tratamentului în sepsisul chirurgical sever, la fel ca şi în infarctul
miocardic acut sau atacul vascular cerebral, sunt influenţate de terapia intensivă
specifică, administrată în primele ore de debut ale sindromului caracteristic SIRS/ MODS.
Este ştiut că la leziunile tisulare produse de agenţii mecanici, chimici sau
bacterieni organismul răspunde iniţial printr-un mecanism nespecific de apărare,
inflamația. Mesagerii fiziologici ai răspunsului inflamator sunt citokinele, în principal
TNF-alfa, interleukinele (IL-l şi IL-6), interferonul şi CSF. Efectorii celulari ai
răspunsului inflamator sunt: polimorfonuclearele, monocitele, macrofagele şi celulele
endoteliale. Aceste celule activate duc la sinteza şi secreţia de noi citokine şi de
mediatori inflamatori secundari (prostaglandine, leucotriene, tromboxani, factorul
activator al trombocitelor, radicalii liberi de oxigen, oxid nitric, proteaze). Această
activare a celulelor endoteliale şi prezenta citokinelor duce la activarea cascadei
coagulării care tinde să izoleze aria inflamatorie [1].
Pierderea controlului local sau exagerarea reacţiei inflamatorii se identifică
clinic cu Sindromul de Răspuns Inflamator Sistemic (Sistemic Inflamator Response
Syndrome - SIRS).
Scopul studiului este de a estima factorii de risc în dezvoltarea sindromului
disfuncţiei multiple de organe la bolnavii cu sepsis chirurgical şi a particularităţilor
clinice evolutive în în funcţie de localizarea focarului septic declanşator.
DISCUȚII
SIRS poate fi iniţiat atât de cauze neinfecţioase (traumatisme, intoxicaţii, reactii
autoimune), cât şi de infecții (virusuri, bacterii, protozoare, ciuperci etc.).
Conform ultimelor conferinţe internaţionale de consens în domeniu, sepsisul
este definit ca SIRS, în cazul în care infecţia este dovedită. Sechelele SIRS/sepsis sunt
reprezentate de sindromul de disfuncţie organică multiplă (Multiple Organ Disfunction
Syndrome - MODS) care poate fi definit ca incapacitatea menţinerii homeostaziei fără
intervenţie terapeutică [2].
SIRS este forma de debut a sepsisului care evoluează către şocul septic şi
disfuncție organică multiplă.
Sindromul de disfuncţie multiplă de organe MODS (Multiple Organ Disfunction
Syndrome) în cadrul pacientului cu sepsis chirurgical este o stare patologică foarte
gravă, care poate apărea în stadiul avansat de evoluție al bolii și care este caracterizată
prin insuficiență gravă a mai multor organe vitale [3]. MODS apare la aproximativ 30%
dintre pacienții cu sepsis.
SIRS poate fi iniţiat atât de cauze neinfecţioase (traumatisme, intoxicaţii, reactii
autoimune), cât şi de infecții (virusuri, bacterii, protozoare, ciuperci etc.).
Conform ultimelor conferinţe internaţionale de consens în domeniu, sepsisul
este definit ca SIRS, în cazul în care infecţia este dovedită. Sechelele SIRS/sepsis sunt
reprezentate de sindromul de disfuncţie organică multiplă (Multiple Organ Disfunction
Syndrome - MODS) care poate fi definit ca incapacitatea menţinerii homeostaziei fără
intervenţie terapeutică [2].
SIRS este forma de debut a sepsisului care evoluează către şocul septic şi
disfuncție organică multiplă.
Sindromul de disfuncţie multiplă de organe MODS (Multiple Organ Disfunction
Syndrome) în cadrul pacientului cu sepsis chirurgical este o stare patologică foarte
gravă, care poate apărea în stadiul avansat de evoluție al bolii și care este caracterizată
prin insuficiență gravă a mai multor organe vitale [3]. MODS apare la aproximativ 30%
dintre pacienții cu sepsis.
Criterii şi stadii în evoluţia SIRS / MODS
Actualmente în dezvoltarea SIRS-ului sunt cunoscute trei stadii:
- stadiul I – ca urmare a agresiunii, citokinele produse local ca răspuns inflamator
mobilizează celulele sistemului reticulo-endotelial pentru vindecarea leziunii.
- stadiul II – se eliberează în circulație mici cantităţi de citokine cu intensificarea
răspunsului local. Se iniţiează răspunsul de fază acută, controlat de scăderea
mediatorilor proinflamatori și eliberarea antagoniștilor endogeni, proces ce continuă până la vindecarea leziunii, eradicarea infecţiei şi restabilirea
homeostaziei.
- stadiul III – homeostazia nu poate fi restabilită și apare SIRS. Începe o reacţie
agresivă sistemică în care citokinele, eliberate în fluxul sangvin, devin
distructive, mediatorii inflamaţiei declanşează numeroase cascade umorale ce
duc la o activare intensă a sistemului reticuloendotelial cu scăderea integrității
microcirculaţiei și cu repercusiuni asupra organelor situate la distanţă de focarul
iniţial [4].
Actualmente în dezvoltarea SIRS-ului sunt cunoscute trei stadii:
- stadiul I – ca urmare a agresiunii, citokinele produse local ca răspuns inflamator
mobilizează celulele sistemului reticulo-endotelial pentru vindecarea leziunii.
- stadiul II – se eliberează în circulație mici cantităţi de citokine cu intensificarea
răspunsului local. Se iniţiează răspunsul de fază acută, controlat de scăderea
mediatorilor proinflamatori și eliberarea antagoniștilor endogeni, proces ce continuă până la vindecarea leziunii, eradicarea infecţiei şi restabilirea
homeostaziei.
- stadiul III – homeostazia nu poate fi restabilită și apare SIRS. Începe o reacţie
agresivă sistemică în care citokinele, eliberate în fluxul sangvin, devin
distructive, mediatorii inflamaţiei declanşează numeroase cascade umorale ce
duc la o activare intensă a sistemului reticuloendotelial cu scăderea integrității
microcirculaţiei și cu repercusiuni asupra organelor situate la distanţă de focarul
iniţial [4].
Modificarile SIRS-ului (creşterea vasodilataţiei periferice, coagularea
intravasculară, activarea leucocitelor şi a celulelor endoteliale) sunt considerate factori
majori în dezvoltarea şocului septic, a coagulării diseminate intravasculare, a
sindromului de detresă respiratorie a adultului (ARDS) şi a altor disfuncţii organice ce
duc la MODS [3].
La acestea se adaugă efectele unui mediu bogat în citokine care au ca efecte:
febra, hipercatabolismul, anoxia, catabolismul proteic, caşexia, alterarea metabolismului
lipidic, glucidic și mineral. Aceste procese sunt accelerate dacă se adaugă o nouă
agresiune: şoc, infecţie, ischemie. SIRS este un proces dinamic, dezvoltându-se
progresiv alterarea funcţională a organelor şi sistemelor, potențial reversibilă, MODS.
SIRS și MODS sunt procese similare dar nu identice: SIRS descrie procesul pe
când MODS descrie consecinţele acestui proces; SIRS reprezintă răspunsul homeostaziei
sistemice la provocările ce ameninţă viaţa, iar disfuncţia organelor reflectă consecinţele
adaptării ineficiente la acest răspuns [4].
intravasculară, activarea leucocitelor şi a celulelor endoteliale) sunt considerate factori
majori în dezvoltarea şocului septic, a coagulării diseminate intravasculare, a
sindromului de detresă respiratorie a adultului (ARDS) şi a altor disfuncţii organice ce
duc la MODS [3].
La acestea se adaugă efectele unui mediu bogat în citokine care au ca efecte:
febra, hipercatabolismul, anoxia, catabolismul proteic, caşexia, alterarea metabolismului
lipidic, glucidic și mineral. Aceste procese sunt accelerate dacă se adaugă o nouă
agresiune: şoc, infecţie, ischemie. SIRS este un proces dinamic, dezvoltându-se
progresiv alterarea funcţională a organelor şi sistemelor, potențial reversibilă, MODS.
SIRS și MODS sunt procese similare dar nu identice: SIRS descrie procesul pe
când MODS descrie consecinţele acestui proces; SIRS reprezintă răspunsul homeostaziei
sistemice la provocările ce ameninţă viaţa, iar disfuncţia organelor reflectă consecinţele
adaptării ineficiente la acest răspuns [4].
Date recente din literatură au arătat că răspunsul proinflamator poate să fie
compensat de un răspuns intermediar (Mixed Antagonist Response Syndrome - MARS)
fie de răspunsul antiinflamator compensator (Compensatory Antiinflamatory Response
Syndrome - CARS).
Consecinţele acestui răspuns pot fi multiple: şocul cardiovascular, alterarea
homeostaziei, apoptoza, disfuncţia organelor şi insuficienţa sistemului imun, fiind numit
CHAOS (cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ disfunction, imune
supression).
Multitudinea surselor din literatură afirmă că în sepsisul sever insuficienţa a
două viscere se asociază cu mortalitate de 30 - 40% din cazuri şi că riscul decesului
creşte cu un procent de 15-20% daca se adaugă insuficienţa funcţională a unui alt viscer
[1,5].
Datele publicate referitor la sepsisul sever cu evoluţie în MODS, apariţia și
durata insuficienţelor viscerale sunt diverse şi variate în funcție de tipul procesului
septic, organul/sistemul primar interesat, spectrul florei microbiene, statusul
constituţional-somatic şi statusul imuno-nutritiv al pacientului [6,7].
compensat de un răspuns intermediar (Mixed Antagonist Response Syndrome - MARS)
fie de răspunsul antiinflamator compensator (Compensatory Antiinflamatory Response
Syndrome - CARS).
Consecinţele acestui răspuns pot fi multiple: şocul cardiovascular, alterarea
homeostaziei, apoptoza, disfuncţia organelor şi insuficienţa sistemului imun, fiind numit
CHAOS (cardiovascular shock, homeostasis, apoptosis, organ disfunction, imune
supression).
Multitudinea surselor din literatură afirmă că în sepsisul sever insuficienţa a
două viscere se asociază cu mortalitate de 30 - 40% din cazuri şi că riscul decesului
creşte cu un procent de 15-20% daca se adaugă insuficienţa funcţională a unui alt viscer
[1,5].
Datele publicate referitor la sepsisul sever cu evoluţie în MODS, apariţia și
durata insuficienţelor viscerale sunt diverse şi variate în funcție de tipul procesului
septic, organul/sistemul primar interesat, spectrul florei microbiene, statusul
constituţional-somatic şi statusul imuno-nutritiv al pacientului [6,7].
CONCLUZII
În pofida progreselor medicale în eradicarea proceselor infecţioase şi septice,
sepsisul continuă să fie o problemă majoră a medicinei prin incidenţa înaltă a
disfuncţiilor multiorganice şi multisistemice cu rezultate dramatice.
Raportul complicaţiilor severe ale sepsisului, şoc septic/MODS este de 1 la 3 în
favoarea MODS, ceea ce obligă la o monitorizare minuţioasă şi aplicarea unui tratament
multimodal de substituţie a multor funcţii vitale şi de corecţie a disfuncţiilor multiple.
Sindromul disfuncţiei multiple de organe este un sindrom bine conturat în
interdependenţă cu focarul primar al sepsisului.
În pofida progreselor medicale în eradicarea proceselor infecţioase şi septice,
sepsisul continuă să fie o problemă majoră a medicinei prin incidenţa înaltă a
disfuncţiilor multiorganice şi multisistemice cu rezultate dramatice.
Raportul complicaţiilor severe ale sepsisului, şoc septic/MODS este de 1 la 3 în
favoarea MODS, ceea ce obligă la o monitorizare minuţioasă şi aplicarea unui tratament
multimodal de substituţie a multor funcţii vitale şi de corecţie a disfuncţiilor multiple.
Sindromul disfuncţiei multiple de organe este un sindrom bine conturat în
interdependenţă cu focarul primar al sepsisului.
BIBLIOGRAFIE
1. Wheeler AP, Bernard GR. Treating Patients with Severe Sepsis. N Engl J Med 1999; 340(3):
207-214.
2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ;
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus
Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine. 1992. Chest. 2009; 136(5 Suppl): e28
3. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris
A, Spragg R. The American-European consensus Conference on ARDS: definitions,
mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med
1994; 149(3 Pt 1): 818-824.
4. Balk R.A. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe
sepsis and septic shock. Crit Care Clin 2000; 16: 337-352.
5. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease
process. Chest 1997; 112: 235-243.
6. R Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich
M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345(19): 1368-1377.
1. Wheeler AP, Bernard GR. Treating Patients with Severe Sepsis. N Engl J Med 1999; 340(3):
207-214.
2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ;
ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus
Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine. 1992. Chest. 2009; 136(5 Suppl): e28
3. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris
A, Spragg R. The American-European consensus Conference on ARDS: definitions,
mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med
1994; 149(3 Pt 1): 818-824.
4. Balk R.A. Pathogenesis and management of multiple organ dysfunction or failure in severe
sepsis and septic shock. Crit Care Clin 2000; 16: 337-352.
5. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease
process. Chest 1997; 112: 235-243.
6. R Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich
M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345(19): 1368-1377.
7. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D,
Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis
Campaign Management Guidelines Committee. Surviving sepsis campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32(3): 858-873.
Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis
Campaign Management Guidelines Committee. Surviving sepsis campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32(3): 858-873.
